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肾损伤


概述
肾脏位于腹腔后,在解剖关系上受周围组织的保护,此外,肾脏可以随呼吸而活动,对于暴力具有一定的缓冲作用,因此不易受伤。其发病率占腹部损伤的7%~20%。随着我国工业和交通事业的发展,肾损伤的发生率有增加的趋势。

病因
    肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类,以闭合性损伤最为常见。
   (一)闭合性损伤 未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。其受伤机制为:①肾脏位于腹膜后有一定的活动度,当受到暴力作用时,碰撞于脊柱或肋骨上,形成一种反向作用力,使肾脏发生裂伤;②肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏;③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂;④由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂。
   (二)开放性损伤 战伤多原于此类,如弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损伤。

症状
    肾损伤的主要症状是休克、血尿、腰痛、肿块和伤侧腹壁强直。
   (一)休克:肾损伤多出现休克症状,占30%~50%之间。较严重的肾损伤多有程度不同的休克。休克程度多与出血速度、就诊时间、合并伤轻重和机体代偿能力有关。
   (二)血尿:血尿是大多数肾损伤最常见的症状,包括肉眼或镜下血尿。一般说来,血尿量与损伤的严重程度相一致,但有时血尿少也并不等于肾损伤轻,因为有些严重肾裂伤,血液不从肾盂输尿管流下,而血块堵塞输尿管也会造成血尿突然停止。
   (三)腰痛:疼痛可局限于腰部、上腹,也可散布到全腹,或放射至肩部、髋区及腰骶部。
   (四)肿块:肾破裂时由于血和尿的外渗,在腰部可出现不规则的弥漫性肿块。
   (五)腹壁强直:伤侧腰部有明显的肌痉挛和压痛,有尿外渗时这些病象更为显著。

检查
    肾损伤的诊断一般根据创伤的历史、临床症状与体征,结合尿化验及造影检查即可确定。多数病例根据受伤部位和血尿就可做出诊断。如有腹腔脏器合并损伤,应注意不要忽略肾损伤。
    在肾损伤的诊断中不仅需确定有无损伤,并需了解损伤程度,对侧肾的情况及伤肾的发展趋势等。若诊断确有困难,则考虑行泌尿系统特殊检查。
    X线检查对肾损伤的诊断有时极为重要,它包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行尿路造影、动脉造影及CT检查。
    放射性同位素扫描对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助,扫描方法简单而安全,可根据情况采用。

治疗
   (一)保守疗法 肾脏修复能力很强,绝大部分肾损伤患者如肾挫伤或部分肾裂伤,可用非手术疗法治愈。这些治疗包括①休克的抢救,包括输液、输血和止痛等;②绝对卧床休息,至少在2~3周,下床活动后2~3月内避免体育活动及体力劳动,以防继发性出血;③抗菌治疗控制感染。在施行支持疗法过程中,必须密切观察血压、脉搏、血尿、血红蛋白等有无变化。
   (二)手术疗法 在保守治疗过程中病情逐渐加重,如腰部血肿逐渐增大,反复发生大量血尿,严重休克经补液、输血后无改善,明显尿外渗,严重局部感染或合并腹腔脏器损伤时,需采用手术治疗。
    手术前必须通过静脉肾盂造影,放射性同位素检查了解对侧肾脏情况。
    肾手术方式的选择,主要根据肾损伤程度而定。
    1.选择性肾动脉栓塞术:主要适应证应为严重肾挫伤和裂伤。个别拟行紧急肾切除者,栓塞可暂时止血以控制休克,使患者能耐受手术。
    2.肾区引流:适用于肾贯通伤,严重尿外渗或形成肾周感染。
    3.肾修补或肾部分切除术:若系肾部分破裂,一处或多处,而肾盂、输尿管完整,亦无明显尿外参或感染时,应尽量采用肾缝合术。
    4.肾切除术:肾严重损伤,无法修补或出血无法控制者即行肾切除术。